Comisions clíniques

Normativa General

Les comissions Clíniques són grups multidisciplinaris de professionals que tracten de manera transversal una determinada matèria. Totes les comissions clíniques depenen jeràrquicament de la Direcció mèdica i tenen un coordinador.

El coordinador és designat pel Consell de Direcció. És un càrrec de confiança i s’escull en funció del seu coneixement de la matèria i la capacitat de coordinació i lideratge.

El coneixement sobre determinats aspectes als que es té accés per raó de la pertinença a la comissió dels seus membres és de caràcter confidencial i cal guardar l’oportuna reserva.

Les normes de funcionament, periodicitat de les reunions, assignació de responsabilitats i tasques entre els seus integrants han de quedar perfectament definides en un document intern de la pròpia comissió i aprovat per la direcció mèdica. Així mateix ha de quedar establert i especificitat el temps que dura cada reunió, qui la modera i la seva dinàmica de funcionament així com la realització d’acta de cada reunió.

Un cop l’any el coordinador de la comissió i la Direcció Mèdica establiran Objectius anuals.

Totes les Comissions elaboraran una memòria anual que reflecteixi la feina feta, el nivell d’assoliment dels objectius, l’activitat realitzada per cadascun dels seus integrants i una proposta d’objectius pel proper any.

L’Hospital té constituïdes les següents Comissions:

Coordinadora: Dra. Carme Agustí


Funcions:
  • Elaborar, implantar i revisar periòdicament els procediments per la identificació, seguiment, control i prevenció de la infecció nosocomial.
    -Programa de vigilància d’infecció nosocomial a Catalunya. VINCAT
  • Risc de contagi.
    -Elaborar, implantar i revisar normatives i protocols d’aïllament per patologies de risc de contagi.
    -Elaborar, implantar i revisar periòdicament protocols de protecció i prevenció del personal i pacients sobre el risc de transmissió de infeccions.
    -Protocol de comunicació d’accidents que puguin incloure la possibilitat de risc de transmissió d’infecció.
  • Esterilització
    -Elaborar procediments pels controls de contaminació microbiològica.
    -Elaborar, revisar i avaluar els procediments d’esterilització: recepció, condicionament, controls previ al seu lliurament, etc...
  • Epidèmies
    -Elaborar els procediments per comunicar a les autoritats sanitàries qualsevol situació que requereixi realitzar estudis epidemiològics.
    -Realitzar les declaracions de les Malalties de Declaració Obligatòria.
    -Elaborar i revisar periòdicament procediments per actuar en casos d’epidèmies internes.
  • Coordinar i estimular l’elaboració de protocols i guies de pràctica clínica pel tractament de patologia infecciosa per part dels diferents Serveis, amb l’objectiu d’unificar criteris, tant en el camp de la profilaxi com del tractament antibiòtic i les vacunacions.
  • Antibiòtics
    -Política d’antibiòtics.
    -Elaborar, implantar i revisar periòdicament els protocols de profilaxi quirúrgica.
  • Establir les activitat d’informació i formació en infecció nosocomial.
  • Revisar anualment les necessitats de recursos per el correcte funcionament i compliment dels procediments de prevenció i control d’infecció.
  • Elaborar una memòria anual.

Coordinadora: Dra. Olga Curiel


Funcions:
  • Seleccionar els medicaments per ser utilitzats a l’hospital amb criteris documentats d’eficàcia, seguretat, conveniència i eficiència.
  • Elaborar, actualitzar i fer un seguiment de la Guia Farmacoterapèutica.
  • Minimitzar el risc ( reaccions adverses i errors de medicació).
    -Recollir i estudiar les reaccions adverses i errors, relacionades amb la utilització de medicaments.
    -Procediments per la prescripció, preparació, dispensació i administració segura de medicaments...
    -Procediments per evitar la prescripció verbal de fàrmacs.
  • Promoure l’ús adequat de medicaments:
    -Elaborar normatives de prescripció i dispensació.
    -Promoure l’ús de medicaments genèrics.
    -Facilitar informació farmacoterapèutica.
    -Establir sistemes de informació i formació continuada (butlletins informatius...).
    -Recolzar i col•laborar en l’ elaboració de protocols de tractament i d’estudis dels temes mes controvertits.
  • Informar i assessorar a la direcció de l‘hospital en tots els aspectes que afecten a la utilització de medicaments.

Coordinadora: Dra. Rosa Tarradell


La periodicitat de les reunions serà de dues a tres a l’any. Si es necessari hi haurà una convocatòria extraordinària.

Funcions:
  • Elaborar, implantar i revisar el circuit pel que s’estableix les normes de qualitat i seguretat per l’extracció, verificació, tractament, emmagatzematge i distribució de la sang humana i els seus components( Directiva 2005/61/CE/2005). Això inclou el registre de dades sobre hemovigilància, traçabilitat, reaccions adverses, etc.
  • Elaborar la guia sobre transfusions d’hemoderivats en el nostre Centre, per establir la utilització més adequada de la sang i els seus derivats:
    -Consens per les indicacions de transfusió i el trigger transfusional. (2007)
    -Indicacions i procediment de les transfusions.(2007)
    -Protocol i guies clíniques per a la transfusió d’hematies, plasma plaquetes (2008)
    -Establir la política d’estalvi de sang en Cirurgia protèsica (2007) i en altres cirurgies potencialment sagnants d’altres especialitats.(2008).
    -Valoració del consum d’hemoderivats. (2007-09)
    -Establir el protocol de reserves quirúrgiques de sang òptimes per cada cirurgia.(2007)
    -Establir un protocol de seguretat transfusional. (2008)
    -Obligatorietat de la utilització del Consentiment Informat de transfusió al 100% (2008)
  • Auditoria de la utilització de la sang i els seus derivats. Detecció i avaluació de possibles disfuncions, disseny mesures de millora.
  • Formació i Difusió del treball de la Comissió com Formació Continuada al personal sanitari de l’hospital.
  • Elaborar objectius anuals.
  • Elaborar Indicadors
    -Cada any es monitoraran nous indicadors, en relació als nous objectius anuals que es vagin assolint, sempre consensuats amb el coordinador de la Comissió de Qualitat.
  • Elaborar una memòria anual sobre el funcionament i resultats de la Comissió.

Coordinadora: Dra. Rosa Tarradell


Funcions:
  • Elaborar procediment d’anàlisi de les Històries Clíniques dels èxitus.
  • Elaborar procediment d’anàlisi dels casos en que hi ha sospita d’errors i/o efectes adversos en el procés assistencial.
  • Conèixer i fer el seguiment de la taxa de mortalitat (Urgències, Hospitalització, Quiròfan, per serveis, per patologia, per edat).
  • Monitorar el seguiment de la mortalitat, morbiditat i complicacions amb el software Iametrics.
  • Anàlisi sistemàtic de casos sentinella.
  • Identificar i analitzar situacions que són causa d’èxitus evitable o previsible.
  • Estudiar la mortalitat evitable.
  • Avaluació del procés agònic o qualitat de la mort.
  • Seguiment dels circuits i funcionament de la reanimació cardiopulmonar.
  • Elaborar informes tècnics sobre la qualitat assistencial de casos concrets a petició de la direcció mèdica o de qualsevol membre de la comissió.
  • Memòria anual i difusió de la mateixa.

Coordinador: Dr. Màrius Biosca


Funcions:
  • Normativa d’utilització de la història clínica, aprovada per la direcció.
  • Procediment que reflecteixi el sistema de guarda, custodia i confidencialitat de la documentació generada durant el procés assistencial, durant el seu trasllat i en el propi arxiu.
    -Reglament d’us de la documentació, tant suport paper com informàtic.
    -Procediment de sol•licitud externa d’informació clínica.
    -Política de documentació (actius, passius, disponibilitat).
    -Elaborar i implantar un procediment per les no conformitats.
  • Seguiment d’implantació i suport de la Història Clínica informatitzada.
  • Revisió i actualització anual de protocols, procediments i reglaments de l’arxiu.
  • Avaluació i promoció de la qualitat de la història clínica.
    -Reglament que estableix l’ordre de la documentació a les carpetes de la Història clínica amb avaluacions periòdiques.
    -Avaluació de la qualitat de la informació clínica a les Històries (Registre de dades identificatives, al•lèrgies, antecedents, curs clínic, informe, etc.).
    -Avaluació de la qualitat dels informes d’alta, tant d’urgències com d’hospitalització i dels informes realitzats a Consultes Externes.
  • Avaluació i seguiment de la qualitat de la codificació del CMBD.
    -Monitoratge amb el software de Iametrics.
  • Avaluació periòdica de la qualitat de l’activitat de l’arxiu.
  • Avaluar anualment la satisfacció dels usuaris de l’arxiu.
  • Memòria anual de l’activitat de la comissió amb els objectius assolits i la proposta d’objectius pel proper any.

Coordinadora: Dra. Ester Dorca


Funcions:
  • Elaboració anual del Pla de formació, aprovat per la Direcció i amb assignació de pressupost.
    -Incorporant (quant se’n disposi) de l’avaluació de les atribucions individuals.
    -El Pla de formació ha de ser global, per els treballadors de tota l’organització.
    -Incloure formació en emergències, específicament en el cas de incendi, que inclogui la realització de practiques i simulacre.
    -Incloure formació teorico-pràctica per a tot el personal sanitari de procediments de reanimació cardiopulmonar.
    -Incloure formació en qualitat i millora continua.
    -Elaborar un pla de formar formadors entre els membres de l’organització.
    -Elaborar un registre de formació que inclogui el tipus de formació, professional que la rep, nre. hores, etc. )
  • El Pla de formació s’avalua i revisa anualment.
  • Avaluació trimestral de l’estat d’execució del Pla de formació.
  • Elaborar criteris explícits d’accés a la formació externa i d’adjudicació de recursos.
  • Elaborar un procediment que reflecteixi el sistema de treball que s’utilitza per detectar necessitats de formació i incloure-hi també la detecció de necessitats de formació dels col•lectius subcontractats, en formació i voluntaris.
  • Coordinar amb el departament de Personal les necessitats de formació prèvia a una nova incorporació, dins el Pla d’Acollida.
  • Elaborar inventari de recursos i material per la formació i un procediment sobre la seva utilització.
  • Avaluar anualment la satisfacció dels usuaris de l’arxiu.
  • Memòria anual.

Coordinadora: Dra. Lucrecia Roca (Coordinadora de Qualitat)


Funcions:
  • Formada per:
    -Els coordinadors de les comissions clíniques.
    -El Director mèdic
    -La Directora de Infermeria.
    -Directora de la Unitat d’atenció a l’usuari.
    -Cap del Servei d’Urgències
    -Coordinador de Hospitalització.
    -Coordinadora de Quiròfan
  • És l’òrgan equivalent a les Unitats Funcionals de Seguretat que el departament de Salut esta impulsant al Hospitals i per tant responsable de portar a terme les funcions que el Departament de Salut ha establert per aquestes Unitats funcionals de Seguretat.
  • Dissenyar la política i estratègia del pla de qualitat i seguretat que serà aprovada pel comitè de direcció. Definir els objectius anuals i els mitjans necessaris per aconseguir-ho.
  • Dissenyar el programa de formació en qualitat i seguretat de l’hospital.
  • Elaborar informes i la memòria anual de qualitat i seguretat.
  • Revisar i actualitzar les funcions de les diferents comissions clíniques.
  • Avaluar periòdicament l’acompliment dels objectius de les comissions clíniques.
  • Prendre les decisions per impulsar el pla de qualitat i seguretat.
  • Fer el seguiment dels indicadors, criteris i estàndards del Pla de Qualitat i seguretat i els de les diferents comissions clíniques.
  • Detectar i jerarquitzar els problemes.
  • Avaluar els problemes detectats a partir dels diferents sistemes de comunicació (reclamacions i suggeriments, bústia de suggeriments a la intranet, EA,..), analitzar-ne les causes i fer propostes de millora amb avaluació posterior del resultat de les mateixes.
  • Dissenyar i proposar les mesures correctores. Efectuar el seguiment de las mesures correctives. Formular les recomanacions.
  • Els membres de la comissió de qualitat i seguretat es comprometen a mantenir la confidencialitat de la informació que els hi sigui comunicada.

Coordinadora: Sra. Xon Mora


Funcions:
  • Disposar d’una guia d’actuació que faciliti als professionals, tenir cura de les necessitats del pacient ingressat a l’hospital pel que fa a les nafres per pressió.
  • Unificar criteris envers l’atenció dels pacients per tal de prevenir i/o tenir cura de les nafres per pressió.
  • Posar en marxa un instrument per les cures individualitzades que permeti millorar l’atenció als pacients, facilitar el treball de l'equip i permetre objectivar la pràctica de l 'assistència.
  • Establir nivells de qualitat òptims i criteris d’avaluació de l’ atenció donada per l’equip assistencial.
  • Revisar i actualitzar el protocol d’úlceres per pressió.
  • Controlar de la despesa.
  • Avaluar globalment els resultats epidemiològics.
    -Prevalença de la UPP de totes les àrees: Hospitalització d’Aguts, Sociosanitari de Mitja Estada Polivalent (MEP), Sociosanitari de Llarga Estada de la 1a. planta (LLE HSC) i Sociosanitari de Llarga Estada del Centre Verge del Puig (LLE CVP)
    -La incidència de la UPP intrahospitalària i extrahospitalària en totes les àrees anteriors, i també a urgències i quiròfan.

Grups de millora

Són nomenats pel Consell de Direcció per resoldre un problema detectat. Les persones escollides han de ser les implicades en el problema a resoldre i amb capacitat tècnica per fer-ho. Un cop han aconseguit la resolució del problema el grup queda dissolt. Són per definició transitòries.

Serveis i unitats

Els Serveis/unitats han de tenir el seu quadre de comandament amb els objectius i indicadors de qualitat que els afecti per l’activitat que realitzin. S’han de coordinar a través del director del servei amb la direcció que li correspongui.