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Comisiones clínicas

Normativa General

Las comisiones Clínicas son grupos multidisciplinarios de profesionales que tratan de manera transversal una determinada materia. Todas las comisiones clínicas dependen jerárquicamente de la Dirección médica y tienen un coordinador.

El coordinador es designado por el Consejo de Dirección. Es un cargo de confianza y se escoge en función de su conocimiento de la materia y la capacidad de coordinación y liderazgo.

El conocimiento sobre determinados aspectos a los que se tiene acceso por razón de la pertenencia a la comisión de sus miembros es de carácter confidencial y tiene que guardar la oportuna reserva.

Las normas de funcionamiento, periodicidad de las reuniones, asignación de responsabilidades y tareas entre sus integrantes tienen que estar perfectamente definidas en un documento interno de la propia comisión y aprobado por la dirección médica. Así mismo tiene que estar establecido i especificidad el tiempo que dura cada reunión, quien la modera y su dinámica de funcionamiento así como la realización de acta de cada reunión.

Una vez al año el coordinador de la comisión y la Dirección Médica establecerán Objetivos anuales.

Todas las Comisiones elaborarán una memoria anual que refleje el trabajo realizado, el nivel de cumplimiento de los objetivos, la actividad realizada por cada uno de sus integrantes y una propuesta de objetivos para el próximo año.

El Hospital tiene constituidas las siguientes Comisiones:

Coordinadora: Dra. Carme Agustí


Funciones:
  • Elaborar, implantar y revisar periódicamente los procedimientos por la identificación, seguimiento, control y prevención de la infección nosocomial.
    -Programa de vigilancia de infección nosocomial a Cataluña. VINCAT
  • Riesgo de contagio.
    -Elaborar, implantar y revisar normativas y protocolos de aislamiento para patologías de riesgo de contagio.
    -Elaborar, implantar y revisar periódicamente protocolos de protección y prevención del personal y pacientes sobre el riesgo de transmisión de infecciones.
    -Protocolo de comunicación de accidentes que puedan incluir la posibilidad de riesgo de transmisión de infección.
  • Esterilización
    - Elaborar procedimientos por los controles de contaminación microbiológica.
    - Elaborar, revisar y evaluar los procedimientos de esterilización: recepción, condicionamiento, controles previos a su entrega, etc...
  • Epidemias
    - Elaborar los procedimientos para comunicar a las autoridades sanitarias cualquier situación que requiere realizar estudios epidemiológicos.
    - Realizar las declaraciones de las Enfermedades de Declaración Obligatoria.
    - Elaborar y revisar periódicamente procedimientos para actuar en casos de epidemias internas.
  • Coordinar y estimular la elaboración de protocolos y guías de práctica clínica para el tratamiento de patología infecciosa por parte de los diferentes Servicios, con el objetivo de unificar criterios, tanto en el campo de la profilaxis como del tratamiento antibiótico y las vacunaciones.
  • Antibióticos
    - Política de antibióticos.
    - Elaborar, implantar y revisar periódicamente los protocolos de profilaxis quirúrgica.
  • Establecer las actividades de información y formación en infección nosocomial.
  • Revisar anualmente las necesidades de recursos para el correcto funcionamiento y cumplimiento de los procedimientos de prevención y control de infección.
  • Elaborar una memoria anual.

Coordinadora: Dra. Olga Curiel


Funciones:
  • Seleccionar los medicamentos para ser utilizados en el hospital con criterios documentados de eficacia, seguridad, conveniencia y eficiencia.
  • Elaborar, actualizar y hacer un seguimiento de la Guía Farmacoterapéutica :
  • Minimizar el riesgo ( reacciones adversas y errores de medicación)
    - Recoger y estudiar las reacciones adversas y errores, relacionadas con la utilización de medicamentos.
    - Procedimientos por la prescripción, preparación, dispensación y administración segura de medicamentos
    - Procedimientos para evitar la prescripción verbal de fármacos.
  • Promover el uso adecuado de medicamentos:
    - Elaborar normativas de prescripción y dispensación
    - Promover el uso de medicamentos genéricos.
    - Facilitar información farmacoterapéutica
    - Establecer sistemas de información y formación continuada (boletines informativos...).
    - Apoyar y colaborar en la elaboración de protocolos de tratamiento y de estudios de los temas más controvertidos.
  • Informar y asesorar a la dirección del hospital en todos los aspectos que afectan a la utilización de medicamentos.

Coordinadora: Dra. Rosa Tarradell


La periodicidad de las reuniones será de dos a tres al año. Si es necesario habrá una convocatoria extraordinaria.

Funciones:
  • Elaborar, implantar y revisar el circuito por lo que se establece las normas de calidad y seguridad por la extracción, verificación, tratamiento, almacenamiento y distribución de la sangre humana y sus componentes (Directiva 2005/61/CE/2005). Esto incluye el registro de datos sobre hemovigilancia, trazabilidad, reacciones adversas, etc.
  • Elaborar la guía sobre transfusiones de hemoderivados en el nuestro Centro, para establecer la utilización más adecuada de la sangre y sus derivados:
    - Consenso para las indicaciones de transfusión y el trigger transfusional. (2007)
    - Indicaciones y procedimiento de los transfusiones.(2007)
    - Protocolo y guías clínicas para la transfusión de hematíes, plasma plaquetas (2008)
    - Establecer la política de ahorro de sangre en Cirugía protésica (2007) y en otras cirugías potencialmente sangrantes de otras especialidades. (2008).
    - Valoración del consumo de hemoderivados. (2007-09)
    - Establecer el protocolo de reservas quirúrgicas de sangre óptimas para cada cirugía.(2007)
    - Establecer un protocolo de seguridad transfusional. (2008)
    - Obligatoriedad de la utilización del Consentimiento Informado de transfusión al 100% (2008)
  • Auditoria de la utilización de la sangre y sus derivados. Detección y evaluación de posibles disfunciones, diseño medidas de mejora.
  • Formación y Difusión del trabajo de la Comisión como Formación Continuada al personal sanitario del hospital.
  • Elaborar objetivos anuales.
  • Elaborar Indicadores
    - Cada año se monitorizarán nuevos indicadores, en relación a los nuevos objetivos anuales que se vayan alcanzando, siempre consensuados con el coordinador de la Comisión de Calidad.
  • Elaborar una memoria anual sobre el funcionamiento y resultados de la Comisión.

Coordinadora: Dra. Rosa Tarradell


Funciones:
  • Elaborar procedimiento de análisis de las Historias Clínicas de los exitus.
  • Elaborar procedimiento de análisis de los casos en que hay sospecha de errores y/o efectos adversos en el proceso asistencial.
  • Conocer y hacer el seguimiento de la tasa de mortalidad (Urgencias, Hospitalización, Quirófano, por servicios, por patología, por edad).
  • Monitorizar el seguimiento de la mortalidad, morbididad y complicaciones con el software Iametrics.
  • Análisis sistemático de casos centinela.
  • Identificar y analizar situaciones que son causa de exitus evitable o previsible.
  • Estudiar la mortalidad evitable.
  • Evaluación del proceso agónico o calidad de la muerte.
  • Seguimiento de los circuitos y funcionamiento de la reanimación cardiopulmonar.
  • Elaborar informes técnicos sobre la calidad asistencial de casos concretos a petición de la dirección médica o de cualquier miembro de la comisión.
  • Memoria anual y difusión de la misma.

Coordinador: Dr. Màrius Biosca


Funciones:
  • Normativa de utilización de la historia clínica, aprobada por la dirección.
  • Procedimiento que refleje el sistema de guarda, custodia y confidencialidad de la documentación generada durante el proceso asistencial, durante su traslado y en el propio archivo.
    - Reglamento de uso de la documentación, tanto suporte papel como informático.
    - Procedimiento de solicitud externa de información clínica.
    - Política de documentación (activos, pasivos, disponibilidad).
    - Elaborar y implantar un procedimiento por las no conformidades.
  • Seguimiento de implantación y soporte de la Historia Clínica informatizada.
  • Revisión y actualización anual de protocolos, procedimientos y reglamentos del archivo.
  • Evaluación y promoción de la calidad de la historia clínica.
    - Reglamento que establece el orden de la documentación a les carpetas de la Historia clínica con evaluaciones periódicas.
    - Evaluación de la calidad de la información clínica a les Historias (Registro de datos identificativos, alergias, antecedentes, curso clínico, informe, etc.).
    - Evaluación de la calidad de los informes de alta, tanto de urgencias como de hospitalización y de los informes realizados a Consultas Externas.
  • Evaluación i seguimiento de la calidad de la codificació del CMBD.
    - Monitoraje con el software de Iametrics.
  • Evaluación periódica de la calidad de la actividad del archivo.
  • Evaluar anualmente la satisfacción de los usuarios del archivo.
  • Memoria anual de la actividad de la comisión con los objetivos conseguidos y la propuesta de objetivos para el próximo año.

Coordinadora: Dra. Ester Dorca


Funciones:
  • Elaboración anual del Plan de formación, aprobado por la Dirección y con asignación de presupuesto.
    - Incorporando (en cuanto se disponga) de la evaluación de las atribuciones individuales.
    - El Pla de formación tiene que ser global, para los trabajadores de toda la organización.
    - Incluir formación en emergencias, específicamente en el caso de incendio, que incluya la realización de prácticas y simulacro.
    - Incluir formación teórico-práctica para todo el personal sanitario de procedimientos de reanimación cardiopulmonar.
    - Incluir formación en calidad y mejora continua.
    - Elaborar un plan de formar formadores entre los miembros de la organización.
    - Elaborar un registro de formación que incluya el tipo de formación, profesional que la recibe, nro. horas, etc.)
  • El Plan de formación se evalúa y revisa anualmente.
  • Evaluación trimestral del estado de ejecución del Plan de formación.
  • Elaborar criterios explícitos de acceso a la formación externa y de adjudicación de recursos.
  • Elaborar un procedimiento que refleje el sistema de trabajo que se utiliza para detectar necesidades de formación e incluir también la detección de necesidades de formación de los colectivos subcontratados, en formación y voluntarios.
  • Coordinar con el departamento de Personal las necesidades de formación previa a una nueva incorporación, dentro el Plan de Acogida.
  • Elaborar inventario de recursos y material para la formación y un procedimiento sobre la su utilización.
  • Memoria anual.

Coordinadora: Dra. Lucrecia Roca (Coordinadora de Qualitat)


Funciones:
  • Formada por:
    - Los coordinadores de les comisiones clínicas.
    - El Director médico
    - La Directora de Enfermería.
    - Directora de la Unidad de atención al usuario.
    - Jefe del Servicio de Urgencias
    - Coordinador de Hospitalización.
    - Coordinadora de Quirófano
  • Es el órgano equivalente a las Unidades Funcionales de Seguridad que el departamento de Salud está impulsando en los Hospitales y por lo tanto responsable de llevar a cabo las funciones que el Departamento de Salud ha establecido para estas Unidades funcionales de Seguridad.
  • Diseñar la política y estrategia del plan de calidad y seguridad que será aprobada por el comité de dirección. Definir los objetivos anuales y los medios necesarios para conseguirlo.
  • Diseñar el programa de formación en calidad y seguridad del hospital.
  • Elaborar informes y la memoria anual de calidad y seguridad.
  • Revisar y actualizar las funciones de las diferentes comisiones clínicas.
  • Evaluar periódicamente el cumplimiento de los objetivos de las comisiones clínicas.
  • Tomar las decisiones para impulsar el plan de calidad y seguridad.
  • Realizar el seguimiento de los indicadores, criterios y estándares del Plan de Calidad y seguridad y los de las diferentes comisiones clínicas.
  • Detectar y jerarquizar los problemas.
  • Evaluar los problemas detectados a partir de los diferentes sistemas de comunicación (reclamaciones y sugerencias, buzón de sugerencias en la intranet, EA,..), analizar las causas y hacer propuestas de mejora con evaluación posterior del resultado de las mismas.
  • Diseñar y proponer las medidas correctoras. Efectuar el seguimiento de las medidas correctivas. Formular les recomendaciones.
  • Los miembros de la comisión de calidad y seguridad se comprometen a mantener la confidencialidad de la información que les sea comunicada.

Coordinadora: Sra. Xon Mora


Funciones:
  • Disponer de una guía de actuación que facilite a los profesionales, tener cura de las necesidades del paciente ingresado en el hospital en cuanto a las úlceras por presión.
  • Unificar criterios hacia la atención de los pacientes por tal de prevenir y/o tener cura de les úlceras por presión.
  • Poner en marcha un instrumento para las curas individualizadas que permite mejorar la atención a los pacientes, facilitar el trabajo del equipo y permitir objetivar la práctica de la asistencia.
  • Establecer niveles de calidad óptimos y criterios de evaluación de la atención dada por el equipo asistencial.
  • Revisar y actualizar el protocolo de úlceras por presión.
  • Controlar el gasto.
  • Evaluar globalmente los resultados epidemiológicos.
    - Prevalencia de la UPP de todas las áreas: Hospitalización de Agudos, Sociosanitario de Media Estancia Polivalente (MEP), Sociosanitario de Larga Estancia de la 1a. planta (LLE HSC) y Sociosanitario de Larga Estada del Centre Verge del Puig (LLE CVP)
    - La incidencia de la UPP intrahospitalaria y extrahospitalaria en todas las áreas anteriores, y también en urgencias y quirófano.

Grupos de mejora

Son nombrados por el Consejo de Dirección para resolver un problema detectado. Las personas escogidas deben ser las implicadas en el problema a resolver y con capacidad técnica para hacerlo. Una vez han conseguido la resolución del problema el grupo queda disuelto. Son por definición transitorias.

Servicios y unidades

Los Servicios/unidades deben tener su cuadro de mando con los objetivos e indicadores de calidad que les afecte por la actividad que realicen. Deben coordinarse a través del director del servicio con la dirección que le corresponda.